Complémentaire santé des salariés : le minimum obligatoire

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La loi du 14 juin 2013, rend la couverture complémentaire santé obligatoire pour tous les salariés, à compter du 1er janvier 2016.

Un décret du 8 septembre 2014 précise les garanties minimales qui devront être mises en place par les entreprises (et pour lesquelles il faudra négocier) et les conditions dans lesquelles un assuré peut demander à en être dispensé.

Les garanties minimales : les taux de remboursement de cette complémentaire santé

Le remboursement concernera les frais d'hospitalisation, consultations des médecins, médicaments, prothèses dentaires et les lunettes.

Médecins, médicaments et hospitalisation

La couverture minimale obligatoire à compter du 1er janvier 2016 est prévue par l'article L911-7 du code de la sécurité sociale.

Cette couverture devra rembourser le ticket modérateur (la part qui reste à la charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale) pour la plupart des frais :

  • les consultations et honoraires des praticiens
  • les frais d'hospitalisation
  • l'immense majorité des médicaments
  • le transport

Il s'agit de tout ce qui est remboursé par la sécurité sociale sous réserve de quelques exceptions. Seront exclus de ce minimum :

  • les médicaments destinés à soigner des troubles sans gravité ou dont l'efficacité reconnue est faible à modérée
  • les spécialités et préparations homéopathiques
  • les soins thermaux

  • la majoration prévue lorsque l'assuré n'a pas choisi de médecin traitant ou lorsqu'il consulte un autre médecin, sans l'avis de son médecin traitant
  • la participation forfaitaire de 1¤
  • la franchise annuelle sur certaines prestations

Elle prendra en charge, sans limitation de durée, le forfait journalier en cas d'hospitalisation.

Les soins dentaires

Les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento faciale seront pris en charge à hauteur de 125% du tarif de la sécurité sociale.

Les lunettes

Pour les lunettes, un forfait de prise en charge est prévu (par paire de lunettes soit pour deux verres et une monture). Il est fixé à :

  • 100¤ pour les corrections simples
  • 150¤ pour les corrections mixtes
  • 200¤ pour les corrections complexes

L'assuré pourra changer de lunettes tous les deux ans sauf s'il s'agit d'un enfant mineur ou que le changement est rendu nécessaire par une évolution de la vue. Dans ces deux derniers cas, l'assuré pourra bénéficier du forfait tous les ans.

Dans quels cas peut-on demander une dispense ?

La décision unilatérale de l'employeur peut permettre à certains salariés de ne pas adhérer à ce régime. Cette décision unilatérale doit lister les salariés qui peuvent demander une dispense. Les salariés concernés sont tous les salariés énumérés à l'article R242-1-6 du code de la sécurité sociale ou une partie seulement d'entre eux .

A titre d'exemple, il peut s'agir :

  • des apprentis en CDD qui disposent par ailleurs d'une couverture individuelle,
  • des salariés à temps partiels pour lesquels le coût de la complémentaire représenterait plus de 10% du salaire,
  • des salariés qui bénéficient déjà d'une couverture en tant qu'ayants droits sur justificatif. La dispense est demandée

Si les garanties collectives couvrent obligatoirement les ayants-droits, une dispense peut également être demandée par le salarié lorsque ces ayants-droits sont déjà couverts par ailleurs.

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Sandra Schmidt
Rédactrice sur Compta Online, média communautaire 100% digital destiné aux professions du Chiffre depuis 2003.
J'interviens sur Compta Online depuis 2007 et j'ai rejoint l'équipe en 2014. Mes articles abordent la comptabilité, la fiscalité, le droit social, les IFRS, mais aussi l'intelligence artificielle, la blockchain...
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